DATOS PERSONALES

EDAD

SEXO

FUMADOR

SOBREPESO

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

¿HAY FAMILIARES CON VARICES, (PADRES O HERMANOS)?

¿PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD DE CORAZÓN O PULMÓN IMPORTANTE?

¿ALGUNA OTRA ENFERMEDAD DESTACABLE?

¿ HA SUFRIDO ALGUNA VEZ UNA TROMBOSIS VENOSA QUE REQUIRIERA TRATAMIENTO CON HEPARINA O SINTROM?

MEDICACIÓN

¿TOMA ALGUNO DE ESTOS DE ESTOS MEDICAMENTOS O GRUPOS DE FÁRMACOS?

TRATAMIENTOS PREVIOS

¿SE HA REALIZADO ALGÚN TRATAMIENTO DE VARICES?

CLÍNICA (I)

¿PRESENTA ARAÑAS VASCULARES, VARÍCULAS, RAMITAS ROJAS O AZULES SIN RELIEVE PERO ANTIESTÉTICAS?

¿PRESENTA VARICES GRANDES, CON RELIEVE PALPABLE?

¿ SE LE HINCHAN LOS TOBILLOS, ESPECIALMENTE POR LA TARDE-NOCHE O CON EL CALOR, SE LE MARCAN LOS CALCETINES CORTOS FACILMENTE?

CLÍNICA (II)

¿ TIENE MANCHAS O ZONAS DE DERMATITIS EN LA PARTE BAJA DE LA PIERNA O EN LOS TOBILLOS?

¿HA SUFRIDO ALGUNA ULCERA O HERIDA EN LAS PIERNAS QUE TARDASE MUCHO TIEMPO EN CICATRIZAR?

¿PRESENTA ALGUNA ÚLCERA O HERIDA ABIERTA EN TOBILLOS O PARTE INFERIOR DE LA PIERNA EN EL MOMENTO ACTUAL?